Обзор посвящен причинам развития ротового дыхания в детском возрасте, наиболее распространенными из которых являются орофарингеальные дисфункции, аномалии прикуса и — реже — увеличение размеров глоточной миндалины. Подробно разобраны вопросы терминологии, находящиеся на стыке оториноларингологии и ортодонтии, механизмы формирования ротового дыхания и дизокклюзий у детей, а также роли в этих процессах орофасциальных дисфункций. Выявление миофункциональных нарушений и дизокклюзий осуществляет ортодонт; распространенность нарушений прикуса не имеет тенденции к снижению. Особое внимание уделено устранению дизокклюзий с помощью «миофункциональных трейнеров», которые способствуют восстановлению носового дыхания за счет увеличения размеров носоглотки и полости носа без травмирующих инвазивных вмешательств.
За последние годы в мировой литературе появилось важное понятие «Единый дыхательный путь» (United Airways): полости носа, рта, околоносовых пазух, слуховых труб, среднего уха, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких фактически являются продолжением друг друга и взаимосвязаны между собой. Нарушения в развитии одной из них будет влиять на функционирование остальных, составляющих этот путь. Полость носа является главной составной частью обозначенного пути вследствие выполнения жизненно важных функций, в связи с чем особое значение приобретают нормальное анатомическое её строение и функционирование. Функции, возложенные на полость носа, предотвращают многие заболевания человека, особенно передающиеся воздушно-капельным путем. Чрезвычайно важна возможность носового дыхания при рождении, так как новорожденный и грудной ребенок не могут осуществлять дыхание через рот. В процессе онтогенеза происходят динамические изменения не только архитектоники дыхательного пути, но и функциональной активности его отделов.
При нормальном дыхании через нос при сомкнутых губах боковые поверхности языка создают необходимое давление на верхний зубной ряд, поддерживающее его нормальную форму. При ротовом дыхании язык занимает неправильное положение, а давление щечных мышц при полуоткрытом рте приводит к деформации (сужение в области клыков) верхнего зубного ряда, препятствующей нормальному смыканию зубных рядов. Возникает рефлекторное сокращение задних пучков височных мышц, нижняя челюсть смещается посте- риально — развивается дистальный прикус.
Если подобное нарушение сохраняется, а форма верхнего зубного ряда своевременно не исправлена, то гиперактивность мышечных пучков закрепляется, и продолжается смещение нижней челюсти назад. У большинства пациентов с подобными нарушениями прикуса нижняя губа расположена в промежутке между верхними и нижними передними зубами, дети прикусывают ее. Это способствует как протру- зии передних верхних зубов, так и ретрузии передних нижних зубов и самой нижней челюсти; в результате происходит увеличение сагиттальной щели между резцами.
Нарушение носового дыхания может быть вызвано несколькими причинами: механическими (нарушение архитектоники полости носа, околоносовых пазух, глазниц, альвеолярного отростка верхней челюсти и др.), воспалительными (ринит, риносинусит, аденоиды, аденоидит, и др.) и онкологическими заболеваниями. Причины разделяют на временные и постоянные, так как первые из них устранимы, а вторые — имеют хроническое течение. Существует мнение о генетической обусловленности ротового типа дыхания.
Отличительным признаком ротового дыхания является отсутствие рефлекса смыкания губ в покое. Этот критерий легко выявить с помощью простого теста: достаточно попросить ребенка набрать в рот воды и подержать ее, сколько он сможет. Дети, привыкшие дышать ртом, проглатывают воду уже через 30-35 секунд.
По данным А.В.Анохиной и Ф.М.Давитовой (2007), степень участия носа при ротовом дыхании составляет 25 ± 1,5%, и зависит не столько от величины носового сопротивления и наличия патологических изменений в полости носа и носоглотке, сколько от положения языка, его корня и мягкого нёба, а также от строения глотки.
В 1872 г. C.V.Tomes ввел термин «аденоидное лицо»; при длительном затруднении носового дыхания в детском возрасте формируется характерная деформация лицевого скелета. Расширяются корень носа и переносица, уплощаются подглазничные области, сглаживаются носогубные бороздки, спадаются ноздри («коллапс крыльев носа»). Вытянутый овал лица, вялое и апатичное его выражение, открытый рот сопровождают также бледность кожных покровов, сухость красной каймы губ, гнусавый оттенок речи, конъюнктивит, храп во время сна. Постоянное отделяемое из носа вызывает раздражение кожи в области его преддверия и верхней губы; стекание секрета из дистальных отделов полости носа по задней стенке глотки приводит к «першению» в глотке и постоянному покашливанию (особенно в ночное время). У этих детей нарушены функции оральной мускулатуры и ослаблен тонус круговой мышцы рта, которые в специальной литературе характеризуют как «миофункциональные нарушения» или «орофациальные дисфункции».
Привычное ротовое дыхание характеризуют: несмыкание губ; изменение положения языка (низкое положение в полости рта), что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. Дети с такими нарушениями постоянно облизывают губы, в результате чего у них часто возникает хейлит (шелушение красной каймы губ). Сопутствовать этому могут стоматиты, гингивиты, кариес зубов, а также дисфункция височно-нижнечелюстных суставов.
Ортодонты считают, что длительное ротовое дыхание приводит к изменению работы мышц лица, что при несформированном лицевом черепе ребенка может изменять конфигурацию последнего. Кроме уже охарактеризованного ранее «аденоидного» типа лица, происходит сужение верхней зубной дуги, недоразвитие (сужение боковых отделов) верхнечелюстных пазух и нижней челюсти; нёбо приобретает готическую форму, в результате — формируется аномалия прикуса.
Одновременно с сужением верхней челюсти изменяется и форма носовых ходов, происходит увеличение высоты нёбного свода и искривление носовой перегородки что, соответственно, ведет к изменению тембра голоса и нарушению речи. Все эти деформации, в свою очередь, способствуют закреплению ротового типа дыхания. Кроме того, недоразвитие нижней челюсти часто является причиной апноэ во сне у детей в результате уменьшения просвета воздухоносных путей (гортань), что и является основным показанием для назначения аденотомии.
В настоящее время предлагают заменить термин «аденоидное лицо» на более отражающий фактическое состояние — «синдром длинного лица». Под этим синдромом понимают увеличение вертикальной высоты лица в нижней трети лица, чрезмерную высоту коронок зубов, «десневую улыбку», высокий свод нёба и узкую нижнюю челюсть, щелевидный наружный нос с узкими носовыми проходами. Кроме страдающей эстетики лица и улыбки, дети с этим синдромом плохо спят по ночам (гипоксия на фоне орофациальных дисфункций), что негативно влияет на их рост и успеваемость; некоторым из них даже устанавливают неверный диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Среди других причин развития «синдрома длинного лица» авторы указывают не только увеличение размеров глоточной миндалины, но и множество других причин.
Орофациальные дисфункции, как локальное проявление миофункциональных нарушений, не являются нозологической формой. Тем не менее, в стоматологической практике их считают преморбидными состояниями развития зубочелюстных аномалий (ЗЧА). Последние наносят существенный вред не только здоровью, так как ведут к отклонениям в сопряженных физиологических системах, но и социальной адаптации человека, поскольку эстетика лица оказывает значительное влияние на восприятие индивидуума в обществе. Многие авторы указывают, что орофациальные дисфункции в 68% случаев предшествуют формированию ЗЧА и деформациям костных структур лица в период роста и развития ребенка. Опыт работы врачей-ортодонтов показывает, что миофункциональные нарушения, не устраненные в процессе ортодонтического лечения, отрицательно влияют на его результаты, способствуя возникновению рецидивов ЗЧА.
В то же время в литературе встречаются данные, свидетельствующие, что при обструкции верхних дыхательных путей факторы риска для развития нарушения прикуса отсутствуют. Доказано также, что многие дети (до 39%) с ЗЧА дышат через рот при свободной проходимости полости носа.
Распространенность ЗЧА среди детей и подростков, по литературным данным, колеблется в пределах от 15 до 70%. По данным Всемирной организации здравоохранения (1982), анализ стоматологической помощи в Европе продемонстрировал наличие патологических изменений прикуса у 50% детей, что свидетельствует о возрастающем значении ортодонтии. Более поздние данные указывают, что распространенность ЗЧА в возрасте 6-7 лет составляет 47,7%. Анализ литературы по эпидемиологии ЗЧА у детей на территории России выявил отсутствие тенденции к снижению их распространенности на протяжении последних 2-3 десятилетий, несмотря на улучшение качества детской стоматологической помощи.
К причинам формирования различных ЗЧА и изменению профиля лица относят и вредные привычки: длительное сосание нефизиологичной соски-«пустышки», прокладывание языка между зубами, сосание языка, пальца или других предметов, а также подкладывание кулака под щеку, неправильное положение ребенка во время сна, нарушение функции глотания. Привычка сосать пальцы чаще формируется у детей, воспитывающихся в «неблагополучных» семьях (хронические конфликтные ситуации, разлад между родителями, неполная семья и др.). Часто в подобных семьях ребенок ощущает дефицит внимания со стороны родителей, с ним общаются на высоких тонах, унижают его достоинство, препятствуют его самовыражению и самоутверждению.
В ортодонтии принята классификация нарушений прикуса по Энглю (Angl Е.); среди всех упомянутых ранее дизокклю- зий чаще всего имеет место дистальный прикус.
В фундаментальной работе Н.А.Евдокимовой (2011), которая в течение 4 лет наблюдала за детьми с признаками дистального прикуса и перенесшими аденотомию, было показано, что полное восстановление носового дыхания имело место лишь у 11,5% детей. Вместе с тем автор не имела объективных данных о состоянии полости носа и носоглотки и о носовом дыхании до выполнения оперативного вмешательства, что ставит под сомнение обоснованность полученных результатов. Н.А.Евдокимова также предполагает, что раннее ортодонтическое лечение у детей с дистальной окклюзией зубных рядов и синдромом затрудненного носового дыхания, способствуя увеличению пространства носоглотки на уровне проекции верхней челюсти, является альтернативой аденотомии у пациентов этой группы. По мнению автора, нормализация типа дыхания у ребёнка, особенно в период раннего сменного прикуса, способствует изменению вектора роста челюстнолицевых структур (с вертикального на горизонтальный) и таким образом способствует гармонизации роста лицевого скелета.
Многие авторы считают, что аденотомия сама по себе не восстанавливает тип дыхания, а лишь создает условия для этого; для полной реабилитации ребенка необходимы дополнительные усилия (миофункциональная ортодонтическая коррекция, дыхательная гимнастика и др.).
C.Doruk et al. (2007) с помощью акустической ринометрии и компьютерной томографии показали, что после ортодонтического расширения верхней челюсти значительно увеличивается объем полости носа.
С целью коррекции ЗЧА в разные годы использовали различные приспособления, шины и аппараты. К настоящему времени для коррекции миофункциональных нарушений разработаны и с успехом применяются предложенные Рольфом Хинцем вестибулярные пластинки Muppy®, изготовленные из силиконового эластомера Synsil (1982 г.), а также разработанные Крисом Фарреллом силиконовые миофункциональные трейнеры Myobrace® (1991 г.). Оба приспособления сочетают в себе преимущества миофункциональной коррекции, направленной на тренировку смыкания губ и верхней позиции языка, и механического воздействия ортодонтической аппаратуры.
Возможности профилактики развития ЗЧА с помощью трейнеров ограничены определенными возрастными рамками. По данным отечественных ученых, она эффективна в период молочного и раннего сменного прикуса (3-9 лет), а после 10 лет эффективность этой методики значительно снижается.
Необходимо отметить, что причиной ротового дыхания не в каждом случае является препятствие, обусловленное увеличением глоточной миндалины. В связи с этим, перед проведением аденотомии следует выполнять не только эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки и акустическую ринометрию, но и ортодонтическое обследование.
Очень важно как можно раньше выявлять у детей ЗЧА, сопровождающиеся деформацией верхней челюсти, в связи с чем ортодонтам необходимо консультировать детей в период молочного и раннего сменного прикуса. Своевременная превентивная коррекция прикуса, восстанавливая миодина- мическое равновесие в работе периоральных мышц, позволит избежать сложных травмирующих методов лечения (ортодонтические аппараты, аденотомия).
Использование методов доказательной медицины позволило установить, что применение миофункционального трейнера не только улучшает соотношение челюстей и исправляет прикус, но и устраняет мышечные дисфункции, ведущие к ротовому дыханию; последний факт подтвержден результатами электромиографии, что особенно важно для предупреждения развития рецидива. Предлагаемый метод лечения дает пациенту возможность своевременно перейти на носовой тип дыхания, что положительно влияет на состояние полости носа и носоглотки, а также сформировать гармоничный прикус.
Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с ротовым дыханием и орофарингеальными дисфункциями и комплексная их реабилитация позволят не только повысить эффективность ныне существующей тактики лечения, но и будет способствовать восстановлению носового дыхания за счет увеличения размеров носоглотки и полости носа без инвазивных вмешательств.
Авторы: Г.Д. Тарасова, Т.И. Гаращенко, Г.А. Рамазанова
Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва, Российская Федерация
